MediAnna Clinic
Domů
Tarify
Registrace nového pacienta
Připojte se k naší klinice a získejte profesionální péči o vaše zdraví. Vyplnění tohoto formuláře zabere jen pár minut. Vaše údaje jsou u nás v bezpečí a pomohou nám lépe porozumět vašim potřebám.
Vaše jméno a příjmení:
Číslo pojištence/rodní číslo:
Telefonní číslo:
E-mailová adresa:
Máte zdravotní pojištění? Pokud ano, uveďte pojišťovnu:
VZP - 111
OZP - 207
ZPMV - 211
VoZP - 201
RBP - 213
ZPŠ - 209
ČPZP - 205
Jiné
Adresa bydliště (včetně PSČ)
Jak jste se o nás dozvěděli?
Na doporučení kamaráda
Instagram
Facebook
Jiné
Odeslat registraci